АДМИНИСТРАЦИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СУРСКИЙ РАЙОН»
УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Личный приём Выездной личный приём Телефонная линия
(нужное подчеркнуть)
Дата приёма_________________________
Ф.И.О.________________________________________________________
Дата рождения___________
Адрес: места
регистрации_____________________________________________________________________
________________________________________________________________Телефон
___________________
места
жительства____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Частота обращений: Первичное
Повторное Многократное Вид обращения:
Предложение 'Заявление Жалоба
Льготы___________________________________________________________________________
Место работы_________________________________________
Сведения о доходе_______________
(с согласия
заявителя) (с согласия заявителя)
Состав семьи_________________________________________________________________________
Содержание________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обращения в органы
государственной власти, органы местного самоуправления, правоохранительные
органы, судебные органы _
Ответ на обращение получен в ходе личного приёма. От
письменного ответа отказываюсь____________
___________________________________________________________________________________________