Главе
администрации муниципального образования «Сурский район»
Д.В.Колгину
от___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
_____________________________________
проживающего
________________________
_____________________________________
_____________________________________
паспорт
сер.__________ № ______________
_____________________________________
_____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
тел.:
дом.______________ служ.__________
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________
____________________
(дата)
(подпись)